弥勒市2016年新型农村合作医疗筹资相关政策

　　新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是党中央为保障参合群众基本医疗，减轻医疗负担，切实解决农民群众“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”，提高农民健康水平的重要举措，是千家万户互助共济的“德政工程”，是一项“政府出钱、农民受益”的民心工程。

　　一、参加新农合须知

　　（一）参加新农合，必须是农村居民以户为单位参加，2015年12月20日前每人一次性缴纳120元的参合费，获得弥勒市合管办印制的《新型农村合作医疗证》后，在2016年1月1日至12月31日期间看病就医可享受相应减免补偿。

　　（二）新农合资金来源是由农民群众每人交纳120元，加上各级财政补助，全部统筹用于参合群众就医减免，报销医药费。

　　（三）免缴对象（以民政、残联和计生提供的名单为准）：农村五保、低保、优扶对象、残疾人（１级、２级全免，3、4级减半）、独生子女等。由乡镇民政部门、残联、 计生部门负责统计，报市民政、残联、计生部门审定后，由市民政局，残联、 计生等部门负责解决。

　　（四）参合群众必须妥善保管《弥勒市新型农村合作医疗证》，若有不慎损毁，需将损毁的《医疗证》拿到户口所在地的乡镇合管办进行更换；若不慎遗失，需及时到户口所在地的乡镇合管办补办。参合群众不得转借（卖、租）《医疗证》给他人冒名顶替套取新农合基金，参合农民借证给他人就医的，一经查获立即没收合作医疗证，并取消该证内所有参合人员当年的合作医疗待遇；盗用他人合作医疗证就医的，一经发现立即没收合作医疗证并取消盗用人员两年的参合权利；利用假发票、假证明及假诊疗资料套取新农合补偿资金，或有意隐瞒外伤真实情况骗取新农合补偿资金的，由当地政府和村委会对其进行批评教育，并会同乡镇人民政府追缴违规套取的资金，收回新农合《医疗证》，取消当年新农合报销资格，涉嫌违法的移交司法机关处理。

　　二、2016年新型农村合作医疗筹资政策

　　（一）筹资原则

　　以市为单位统筹，实行农民个人缴费、集体经济组织扶持、政府补助和社会资助相结合的筹资办法；农民必须以家庭户为单位全员参加新型农村合作医疗；不得强迫农民参加新型农村合作医疗或强制代垫农民参合费用。

　　（二）筹资标准

　　2016年新型农村合作医疗筹资农民个人缴费标准为每人每年120元。

　　（三）参合对象

　　1.农村居民，按照属地管理原则，在户籍所在地参加新型农村合作医疗。

　　2.失地农民、外出务工农民，参加户籍所在地新型农村合作医疗。

　　3.农村户口的中小学生随家长一起参加新型农村合作医疗。

　　4.东风农场管理局农工、农转城居民可以自由选择参加户籍所在地的新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险，不得重复参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险。

　　（四）筹资方式

　　1、按照属地管理的原则，在农民自愿参加的前提下，由各乡镇人民政府负责组织实施，并做好登记造册、收费。

　　2、对五保供养对象和重点优抚对象，参加新型农村合作医疗需个人缴费的120元参合费，由市民政局从医疗救助金中支付（农村低保对象个人缴费标准待定）。

　　3、除农村低保对象、五保供养对象和重点优抚对象外，对农村残疾人持有第二代《中华人民共和国残疾证》的一、二级重度残疾人，其参加新型农村合作医疗需个人缴纳的120元参合费用，由政府全额资助；对持有第二代《中华人民共和国残疾证》的三、四级中、轻度残疾人，其参加新型农村合作医疗需个人缴纳的120元参合费用，个人承担60元，政府资助60元，由市残疾人联合会负责审批解决。

　　4、除第（二）（三）款规定对象外，对农村独生子女的父母和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妇及年龄不满18周岁的独生子女，参加新型农村合作医疗需个人缴纳的120元参合费用，政府全额资助，由市人口和计划生育局负责落实解决。

　　5、农业户口的村（社区）干部需由个人缴纳的120元参合费用，各乡镇政府核实上报后，由市财政部门负责解决。

　　⑴村委会享受市财政补贴的人员。

　　⑵社区居委会享受市财政补贴的人员。

　　⑶村社干部离任（或落选）后，由本人交纳，财政不再资助。

　　6、各乡镇组织各村民小组负责收取参合农民个人缴纳的新型农村合作医疗自筹经费，并向其出具收费单据，造册登记上报到各村民委员会。

　　7、缴费时间：2015年10月1日至12月20日

　　三、2016年新型农村合作医疗个人缴纳参合费为什么要提高30元？

　　为进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度，维护群众健康权益，提高农民群众的医疗保障水平，国家、省、州每年都会制定出台一些新农合惠民政策，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题，如近几年实施的新农合二次补偿，大病保险，白内障光明工程、提高22种重大疾病保障水平、孕产妇住院分娩补助等，新农合惠民政策的实施，新农合基金支出已相应增加，国家也在不断加大投入，各级财政补助标准由2007年的40元提高到2015年的380元（2016年预计还会提高），农民个人缴费也相应提高，2016年农民个人缴费增加了30元，个人投入比例多年基本稳定在筹资总额的20%左右，各级财政投入占80%，随着筹资标准提高，新农合减免补偿比例也会作相应完善调整，参合农民将会得到更多实惠。

　　四、2015年新型农村合作医疗补偿报销政策有哪些调整？

　　在乡镇卫生院门诊就诊，按50%减免，比2014年提高5个百分点。

　　州（市）级住院补偿由55%提高到60%；省级由50% 提高55%。住院治疗中药饮片提高5个百分点补偿。所有外伤补偿按相应级别医疗机构标准降低10个百分点补偿。

　　参合农村孕产妇在市、乡级定点机构住院分娩补助执行标准为市级定点医疗保健机构顺产和阴道手术助产按照1650元/例费用包干、乡（镇）卫生院顺产和阴道手术助产按照950元/例费用包干；剖宫产市级按照2600元/例费用包干、乡（镇）级按照1980元/例费用加包干。

　　上述包干费用，先由中央农村孕产妇住院分娩补助资金（400元/人）支付，新农合参合人员不足部分由新型农村合作医疗资金按补助标准补齐。

　　调整起付线：市人口和计划生育服务中心250元调整为200元；佛城医院、同济医院、博爱医院、圣洁医院、昆立医院、仁邦医院、李胜医院、 合济医院、慈安精神病医院由300元下调为250元；市中医医院由250元调整为300元、县医院由300元调整为350元。

　　封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额由10万元提高12万元。

　　五、重大疾病补偿

　　提高农村居民重大疾病保障水平。0—14周岁（含14周岁）儿童白血病、先天性心脏病，妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、农村重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、先天性尿道下裂等22种重大疾病列入农村居民重大疾病医疗保障范围，在定点医疗机构住院治疗，不设起付线，在限额或定额标准内，补偿70%—80%。

　　参合农民患尿毒症在定点医疗机构进行血液透析、腹膜透析治疗的医疗费，在限价标准内享受90%的补偿。

　　重性精神病在定点医疗机构急性期一个周期内住院治疗的医疗费，在限价标准内享受90%的补偿，个人自付10%。由于超时住院的医疗费用，按照合并其它疾病的住院规定报销相应住院费用。重性精神病稳定期需要康复治疗的，门诊维持治疗药费、复诊补助及血常规、肝功能、心电图三项检查费每人每年包干2000元，凭发票和处方单据报销。#p#副标题#e#

　　六、新农合大病保险政策

　　为进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度，健全多层次医疗保障体系，提高农村居民大病保障水平，红河州人民政府办公室红政办发［2015］64号文件印发红河州新型农村合作医疗大病保险实施方案，方案规定：

　　（一）筹资标准。红河州2015年农村居民大病保险人均筹资标准为23元。以后年度视大病保险运行情况进行合理调整。

　　（二）统筹办法。新农合大病保险实行州级统筹，各县市按照每年年初参加新农合人数，按当年州级确定的人均筹资标准，从新农合基金中划出上缴州级财政专户。州财政局根据州新农合经办机构的用款申请拨付新农合大病保险基金到保险公司专户。

　　（三）保障对象。参加红河州新农合的全体农村居民。

　　（四）保障范围。农村居民大病保险政策范围与新农合政策相衔接，每年的1月1日至12月31日为一个参保年度，年度内住院的理赔截止时间为次年的6月30日，过期不再受理。

　　（五）起付线和赔付比例。参保人员在统筹年度内发生住院，医药费用经新农合补偿报销后，个人年度累计负担的政策范围内医疗费用（含医院起付费）超过5000元的部分纳入大病保险保障范围，按超额累进办法实行分段补偿：5000元以上至1万元的补偿60%；1万元以上至3万元补偿70%；3万元以上补偿80%。年度累计补偿封顶线20万元。

　　（六）承保机构。中国人民财产保险集团公司红河州分公司作为2015-2017年新农合大病保险承保机构，承办全州新农合大病保险。我市分公司人员与市新农合管理办公室合署办公。

　　（七）办理所需材料。2015年8月31日以前参合农民住院所发生的医疗费用，新农合第一次补偿后符合大病保险政策的患者，需持新农合补偿结算单（原件），合作医疗证、住院发票、出院证、病情诊断证明、医疗费用清单、本人身份证、户口本、银行卡等复印件到市合管办办理。单次住院补偿后政策范围内费用达不到大病保险5000元起付线，可以累计计算。

　　七、就医程序和减免补偿程序

　　（一）就医程序：参合人员在市域内或州内定点医疗机构住院治疗，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构就医。

　　确需转诊到省级定点医疗机构就医的参合患者，实行严格的转诊制度。市级定点医疗机构因医疗技术设备等条件限制需转省级定点医疗机构的，实行“科室主任负责制”，由科主任出具转诊证明并盖上单位公章，报市合管办批准同意后方可转诊，若未办理转诊手续擅自到省级定点医疗机构住院，所发生的医药费用按相应级别医疗机构的补偿标准降低10个百分点给予补偿。

　　特殊疾病需到省外，或到省、州内国家办的非营利性医疗机构住院者，需个人提出申请，乡镇合管站审核，市合管办批准，方能给予补偿，事后补办手续，按相应级别医疗机构的补偿标准降低10个百分点给予补偿。

　　（二）减免补偿程序

　　门诊医疗费用减免，参合人员持合作医疗证到乡、村两级新农合定点医疗机构就诊，门诊医疗费用按规定实行现场减免，逾期不予报销。

　　住院医疗费用补偿，参合人员持合作医疗证、身份证或户口本（外伤患者必须有村委会出具的外伤证明并经乡镇合管办审核盖章）在州、市、乡定点医疗机构住院实行现场补偿；转诊到省级定点医疗机构住院的，在省级定点医疗机构实行即时结报，特殊情况需回市报销的，凭新农合转诊转院证明、原始住院发票、出院证、病情诊断证明书、用药明细清单、患者身份证（户口本）、合作医疗证，定点医院证明等相关材料，由市合管办审核补偿。

　　到市外就医、打工、读书参加合作医疗的农民患病，必须选择县级及县级以上国家非营利性医疗机构住院，凭医院提供的原始住院发票、出院证、病情诊断证明书、用药明细清单和村委会出具的外出证明（外伤须有外伤证明）、患者身份证（户口本）、合作医疗证等由市合管办审核补偿，门诊费用一律不予补偿。

　　八、参合患者在就诊过程中，应注意哪些问题？参合群众如何维护自己的利益？

　　参合患者在就诊过程中为维护自己的利益，应注意以下几点：

　　（一）合理选择定点医疗机构，即遵循“小病不出村，大病不出乡”的原则，因为，新农合政策规定市、乡、村各级定点医疗机构报销的比例不同。

　　（二）注意了解定点医疗机构收费价格、药品价格公示。

　　（三）享受减免时，注意核对医疗机构填写的台账及自己的医疗证，了解当次就诊时的医疗费用和减免金额。

　　（四）熟悉新农合的各项政策，特别是减免比例和报销程序等，有不明白的地方可拨打市合管办的咨询电话。

　　（五）群众随时都可以将意见和建议向市、乡合管办反映。

　　（六）各级定点医疗机构每月都会将就诊参合患者发生的减免、补偿情况（姓名、性别、年龄、住址、减免金额等）进行详细的公示，群众可详细核对并进行监督。

　　九、2015年新农合（包括大病保险）报销数额较多参合农民

　　例一：龙建文、男、40岁，弥阳镇占马村委会兴隆村。 2015年4月因重伤转院到省第二人民医院住院治疗，医药费总计23.36万元，本人2015年参加合作医疗交款90元，按照2015年我市新农合实施方案的政策规定，本人得到新农合10.11万元补偿，按照红河州2015年新农合大病保险政策规定，龙建文还可以获得9.23万元大病保险补偿，两项补偿合计为19.35万元，实际补偿比达82.83%，补偿基金相当于本人新农合个人交款90元的2150倍，切实帮助龙建文解决了目前的家庭困难。

　　例二：徐汝山、男、53岁，虹溪镇招北村委会招北村。2015年3月22日因外伤在59医院住院治疗，医药费总计18.87万元，按照2015年我市新农合实施方案政策规定，本人得到新农合7.76万元补偿，按照红河州2015年新农合大病保险政策规定，徐汝山还可以获得5.54万元大病保险补偿，两项补偿合计为13.30万元，实际补偿比达71.12%。

　　例三：任润伟、男、36岁，朋普镇朋普村委会19组。2015年4月2日至8月18日因患病先后6次在市中医院、县医院住院治疗，医药费总计15.12万元，按照2015年我市新农合实施方案政策规定，本人得到新农合10.56万元补偿，按照红河州2015年新农合大病保险政策规定，任润伟还可以获得2.4万元大病保险补偿，两项补偿合计为12.96万元，实际补偿比达85.71%。

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