中医医院医疗保险管理制度

《院内医疗保险名称其归类》

　　医 保--(职工、居民、离休、伤残、工伤、建国)

　　　　　(慢性病、单病种、居民生育、异地)

　　农 合--(普通疾病、农村生育、单病种、)

　　降 消--(市内降消、异地降消)

　　医疗救助--(农村低保、城乡低保、优抚军人)

　　市医保办：6222151市降消办：6133281市农合办：6128928 救助办：6133028#p#副标题#e#

《城镇职工医疗保险管理制度》

　　一、门诊管理

　　首诊医师核对人、卡、医疗证一致，按医疗保险性质选择相应处方。门诊一次刷卡≥300元的必须出示病人身份证(收费室负责)。药房负责在离休、伤残、慢性病门诊处方上标明甲、乙类药品费用金额并妥善保管。特、慢性病医疗卡只支付所属病种药品范围，不得支付其他费用。癌症患者中药方剂可支付，单方中药不支付。门诊慢性病限带药量30天/次。

　　二、住院管理制度

　　(一)入院：医师核对人、卡、医疗证一致方可收住。入院3天内必须交卡。一览表有保险标识，床尾悬挂医保标志牌。自费项目必须有家属签字同意书。

　　(二)职工保险报销比例

　　统筹区内(红河州内)≤55岁报销85%自付15%，≥55岁报销87%自付13%

　　统筹区内(红河州内)≥70岁报销89% 自付11%，不支付部份自费项目。

　　统筹区外(红河州外)≤55岁报销81% 自付19%，≥55岁报销83%自付17%

　　门诊慢性支付(州内)：≤55岁统筹支付85%，≥55岁以上87%。

　　(三)人均限额：弥勒医保卡内职工、建国、退休全院限额520万元/年(月均43.3万元)。离休、伤残军人、弥勒市外医保卡不限总费用。床位费15元/天，住院天数12天。起付费：三级医院700元、二级医院500元、未评等级医院300元，住院起付费逐次降低100元，底线100元止，≥70岁人员起付费减半。未达起付线可刷卡自费结算为一次住院。

　　(四)控制指标：每百住院率≤6%，在院率90%，药占比率≤50%、自付率≤24%、自费率≤10%、投诉率≤10% 、大型检查占一般检查比例≤15% 、转诊转院率≤3%、特殊检查阳性率≥65%、目录药品储备达≥70%、中药≥60% 、专科用药达≥85%，人均住院费用较上年度增涨≤5%。

　　(五)特殊检查、治疗、材料、用药审批制度

　　1、单项检查≥150元、单项治疗≥600元、单项材料≥400元为特殊项目必须审批。材料≤170元为甲类，≥170元为乙类病人自付3%，国产材料自付10%，进口人工器官、体内植入材料及其他进口材料(含港、澳、台)自付比例20%。特殊治疗病人自付10%。

　　2、院内：特殊项目填1份《特殊检查、治疗审批表》，院医保办审批。

　　3、院外弥勒市内：特殊项目填1份《转院转诊表》，院医保办审批。

　　4、弥勒市内：材料≥1万元必须填2份《转院转诊表》，送市医保中心审批

　　5、弥勒市外：特殊费用填2份《转院转诊表》，送市医保中心审批。

　　(六)职工住院 ：本院在职职工住院，于出院2天内向院医保办提供：请假条、排班表复印件、扣工资收据。延期者自行送医保中心。

　　(七)出院带药：常规带药3天量(中药3剂)，慢性病7天量(中药7剂)，行动不便≤15日量。不得带治疗费、针剂、检查费等。

　　(八)住院未满24小时、转院、转诊管理

　　1、住院未满24小时：除转院、死亡可以纳入报销外，其他情况自费。

　　2、转院：住院病人转省、州级必须审批。未住院病人转州级不必办转院审批手续。未在我院住院的转院直接到市医保中心填表办理，以减少我院的转院率。下级医院持转院审批表到我院住院的参保病人，我院收取起付费差额。转院、转诊办理：主管医师填写一式两份《转院、转诊申请表》→科主任签字→医务科签章→送市医保中心审批，病人持一份审批表到上级医院住院。特殊情况转院审批手续州内限5天、省级限10天内补办。

　　3、转诊：转诊必须是住院病人。转诊期限为3天，转诊期间只得收取床位费。科室将转诊费用录入系统，出院时一并结算。发票和审批表保存在病历中待查。

　　(九)外伤、手术病人管理制度：外伤以入院第一时间主诉为准，病历如实记录受伤情况。疑似责任人的外伤，通知院、市医保办复审。科室一次开腹行2种以上手术的，选择其中一项收取手术全费，另一项手术半价收费。换药费收费标准：特大换药创面≥40CM、大换药创面30—40CM内、中换药15—30CM内、小换药≤15CM。骑电动车及摩托车受伤、鸡眼、腋臭、腱鞘囊肿、小外伤、小清创一律门诊冶疗不得收住。包茎、骑自行车受伤可以纳入报销。

　　(十)其他规定

　　1、保胎：保胎约15天可以纳入报销(准生证复印件)，保胎失败病人自费。

　　2、血糖测定：血糖测定、微量血糖限6次/日。

　　3、牙科费用不得纳入住院支付(工伤除外)。

　　4、除产科及留置尿管外不能收会阴冲洗费。专科疾病可收口腔护理费。

　　(十一)医保病人15日内重复住院(离休除外)

　　1、普通疾病：间隔不达15天的患者一律不得收住院。

　　2、抢救、病情严重但未达抢救：家属持《病情证明》、医疗证、卡到医保中心解锁方后收住院。从省级转下级不必间隔15天。

　　(十二)治疗项目收费管理： 除雾化吸入、会阴冲洗、术前清洁灌肠外的其他治疗项目必须填卡。每天限收4项治疗，总量限4个计价单位/天。

　　(十三)出院结账：出院三天内办理，超时者拒付费用。

　　三、大病保险管理

　　职工个人统筹支付达4万元后进入大病补充保险。大病支付比例90%，特殊大病(恶性肿瘤，白血病、慢性肾功能衰竭)支付比例92%，大病基金支付20万元/年。大病特殊检查费用一个住院期间一个项目只支付一次，第二次为病人自费，如：CT、核磁等费用达150元的检查费及癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、人免疫缺陷毒抗体测定。

　　四、工伤病人管理

　　病人持《市工伤办》签章的工伤告知书方可纳入工伤保险支付。特殊治疗、检查单项费用≥400元、特殊材料≥170元的必须填写《红河州工伤特殊费用审批表》，送市医保中心审批后方可使用。凡未经审批先使用的特殊费用由科室自行承担。国产材料全额支付，合资支付70%，进口支付50%。

　　五、红河州规定的34个病种付费按红人发(2014)58号文件执行。

　　六、限用药品执行参照《2010版医疗保险药品目录》执行。

　　黄芪—肿瘤、癌症 97页。生脉、参麦80页、参附73页—危重 、抢救。人血白蛋白65页果糖二磷酸钠53页辅酶A——抢救急救、工伤 。骨肽13页—重度骨质疏松、确诊为骨折延期愈合3个月内。脂溶及水溶维生素、氨基酸17页—禁食留置胃管配合肠营养治疗。冬虫夏草精—器官移植、肾衰竭、重症心脏病可少量使用。稳心颗粒80页——心律失常。塞来昔布13页——严重胃肠道溃疡、出血史。奥曲肽 8肽—胰腺炎、食道静脉出血。复方阿胶浆——重度贫血。甘草酸二铵42页——抢救、肝功能衰竭和工伤。#p#副标题#e#

《城镇居民医疗保险管理制度》

　　一、门诊管理

　　(一)门诊就诊：报销比例25%，年封顶线400元。进入大病支付的不再报销门诊费用。

　　(二)慢性病刷卡：居民门诊慢性病(恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神分裂症及双相情感障碍症、血友病、癫痫)共8种疾病。首先刷卡达300起付费后系统自动进入报销，报销比例67%，白血病、恶性肿瘤70%。限额84元/月，1000元/年。慢病与基本报销共同累积≥2200元进入大病支付70%，中药饮片不受疾病限制，但诊断必须是以上8类慢性病范围。

　　二、住院管理

　　(一)统筹支付限额为15万元/月/全院。床位费15元/天，住院天数12天，报销比例80%。起付费300元，逐次降100元，底线100元止，低保、残疾、≥60岁老年人减半，底线50元止。乙类、国产材料自付15%，进口20%。

　　(二)居民保险外伤: 学生、儿童在校发生的意外伤害必须持学校开据的《无责任人受伤情况证明》方可纳入居民基金支付。

　　三、大病管理：总费用达2.2万元后进入大病。大病支付率70%，年内大病限额为6万元。(总费-起付费-自付-个人自费-基本基金支付)X70%=大病保险赔付金额。

　　四、城镇居民生育管理制度

　　(一)报销标准：居民生育保险不设起付费。上交《准生证》复印件一份。顺产800元/例，侧切难产1200元/例，剖宫产2000元/例，参保居民产妇医疗费用达不到报销标准的，按实际发生金额报销。

　　(三)居民参保生育剖宫产与并发症出院结算方法：

　　①全自费=婴儿费+目录外费用+自费材料。②起付费(年内起付费依次递减)

　　③统筹自付比例。④剖腹产支付(2000元)。⑤合并症、并发症结算费用=(总住院费用-④-①-②)×③。⑥统筹基金支付金额合计=④+⑤#p#副标题#e#

《新型农村合作医疗保险管理制度》

　　(农合资金筹集：个人缴费60元/人，各级财政补助320元/人，共380元)

　　一、门诊管理：首诊医师核实患者身份及医疗证 ,信息有误者到当地乡镇合管办更正方可减免。不得分解处方、杜绝人情药及大处方出现。狂犬、猫致伤接种国产疫苗费用纳入门诊按70%报销。

《农合补偿比例表》

　　二、住院管理

　　(一)农合控制指标：药占比率≤45%、自费率≤15%、特检占一般检查比例≤10% 、特检阳性率≥65%、住院人次较上年度增涨≤5%。

　　(二)入院：入院次日必须将农合医疗证交收费室管理，超时限者不得纳入新农合基金支付。主管医师核对农合证、人一致。

　　(三)自费签字：自费项目必须有病人及家属知情同意签字书。

　　(四)转院：未在我院住院的转院直接到市合管办填表办理，以减少我院的转院率。转院前必须先结账(因转院审批表内市合管办需填写距封顶线金额)，主管医师填写申请表→科主任签字→医务科科长签章→市合管办签章。州级医院不必填转院审批表，省级医院必须填转院审批表。转院费用到市合管办报销，补偿时限为2个月内。农合不支付转诊费用。

　　(五)15日内同一疾病同一医疗机构二次住院须经合管办审批同意。

　　(六)产科、儿科疾病管理

　　1、严格执行孕产妇限价制度，执结婚证复印件者可报销宫外孕。

　　2、保胎(先兆流产)—交结婚证、生育证复印件一份可纳入农合报销。

　　3、持结婚证、准生证及省州级医院《胎儿畸形证明》者可报销引产费用。

　　4、住院分娩：农村孕产妇住院分娩补助项目基金联合新农合医疗基金共同完成，采用“住院分娩单病种费用包干”方式。由产科负责限额，无论顺产、难产、剖宫产均补助1650元/例。其中：新农合补偿1250元，降消补助400元。

　　(七)外科疾病管理制度：

　　1、由外科主管医师核查致伤原因(以病人入院第一时间主述为准，不得更改)。除昆虫咬伤外其他外伤、旧伤复发、取内固定必须持外伤证明方给予报销。

　　2、腋臭手术、包皮手术可以纳入农合支付。多指、多趾、鸡眼、小创伤、局麻下的小手术、狗咬伤(流浪狗咬伤除外)不得报销。

　　3、换药收费标准：特大换药创面在40CM以上。大换药创面在30—40CM以内。中换药创面在15—30CM以内。小换药创面在15CM以下。

　　(八)外科单病种限价：

　　单纯性阑尾炎手术—总费用限价2200元，农合补偿1650元。

　　单侧腹股沟疝手术—总费用限价1800元，农合补偿1350元。

　　双侧腹股沟疝手术—总费用限价2200元，农合补偿650元。

　　(九)省级医院单病种限价。(市级限价文件待发)

　　乳腺癌手术加术前或术后一次化疗，省级限价2.3万元。市级限价 万元。宫颈癌手术加术前或术后一次化疗，限价2.4万元。市级限价 万元。农村重性精神病住院治疗省级限价每年1万。市级限价 万元。耐多药肺结核省级年限价标准1.3万元，含门诊2600元。市级限价 元/年。艾滋病机会性感染住院治疗省级限价每次8000元。市级限价 元。终未期肾病住院或门诊腹膜透析(含检查、治疗、药品费)省级限价每年7.2万元(每次600元)。市级限价 万元。

　　(十)耗材(特殊材料、普通材料)：≤200元手术耗材不论国产、进口都支付，≥200元只支付国产，费用病人首付60%，40%纳入农合基金按比例结算。使用进口耗材签自费项目同意书，结账时自费结算。

　　(十一)特殊检查、特殊治疗病人首付60%，40%纳入农合基金按比例结算。

　　(十二)以下情况为挂床，所发生的医疗费用不予报销

　　1、无完整的病历资料。

　　2、有完整的住院资料，但以门诊交费方式结账。

　　3、无固定床位，一览表、床号与病人不一致。

　　4、病人治疗期间不在病床，现场督查时病人无请假条且患者未在床。

　　5、病人入院后未交农合证及未完成网络农合入院信息录入。

　　6、急、危重、一级护理病人离院，有、无请假手续均为挂床。

　　7、请假天数超过50%，拒付费用。

　　8、入院次日交医疗本，出院结账时限3天，超时不予报销费用。

　　(十三)大病补充：病人持纸打发票、出院证、农合报审单、费用明细单到市合管办报销。获大病赔付人员名单由乡镇合管办通知病人。

　　三、哪些费用不属于合作医疗报销范围?

　　各种美容、磁疗、保健、整形、健美手术、健美器具、镶牙、安装假肢、酗酒、打架斗殴、违法犯罪、自残、吸毒、戒毒、交通事故、医疗事故、自杀、有户主的动物致伤、有责任人的外伤、雇佣致伤、计划外怀孕及导致的各种疾病、违反计划生育政策导致的疾病、不育症治疗、节育手术。不补偿的项目：器官移植、心脏及血管造影、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT))、专家远程会诊、法医鉴定费、劳动伤残鉴定费。与病情不符的针药费、治疗、检查。就诊车费、救护车费、会诊费、陪客床、体检费、出诊费、专家门诊挂号费、病历工本费、住院生活用品费、伙食费、会诊人员车费、手术保险费、麻醉保险费、代请专家费、心理咨询费、健康咨询费、各种保健按摩费、避孕药及性具模型费。门诊按住院报销的相关费用;超标准的床位费;到非定点医疗机构就诊及出国治疗费用;不符合转院、转诊规定而自行转院转诊、未办理转院转诊手续产生的一切费用。住院期间病人要求享受产生的费用(如：特殊病床费及特殊护理费、特殊检查费、病人手术安全保险费)。超出《云南省新农合医疗基本用药目录》规定以外的药品费用。超过药品统一配送价格所产生的药品费用。各种滋补药品、血制品、蛋白类制剂、单独购买贵重中药饮片、可用于泡制药酒的中药材。使用未经物价局、卫生、财政部门批准的费用;新开展的检查、治疗项目;擅自提高收费标准的费用;未列入《云南省非营利性医疗服务价格收费标准》的服务项目。不缴纳新型农村合作医疗经费者就诊所产生的费用。

　　四、用药规定：

　　药品目录维持至最小计量单位，使用最小包装量。使用自费药品必须有病人知情同意签字书。基本用药目录中有★的药品应明确医生处方资格。超出用药目录范围外的药品、各种滋补药品、蛋白类制剂、单独购买贵重中药饮片、可用于泡制药酒的中药材不予报销。门诊处方以3天量开出，出院带药限7天量，慢性病限15天量。人血白蛋白限癌症患者使用,奥曲肽8肽限于重症胰腺炎。

　　五、特殊治疗 (部分支付)

　　腔镜手术、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、材料的费用，心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗，腹膜透析、血液透析、体外震波碎石、高压氧治疗等单项治疗每疗程价格在600元以上的治疗项目。参合住院病人因病情需要做特殊治疗，应由临床医师提出，患者或其家属同意签字后方可进行治疗，所发生的特殊治疗费病人承担60%，40%按统筹基金支付比例结算。器官移植：进行器官、组织移植(肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓)其购买器官源的费用农合基金不予支付，在移植过程中的其它费用按新农合医疗相关规定执行。特殊材料;参合人员安装国产的人工器官、材料，个人应先自付购置费的60%;其它部分按统筹基金支付比例结算。#p#副标题#e#

《农村孕产妇分娩补助“降消”管理制度》

　　一、降消项目”管理运作程序：补助对象：云南省农村户籍产妇。

　　村医发现孕情，填写村级孕产妇情况登记台帐，建立并发放围产保健手册(含住院分娩补助卡)，动员孕妇到乡(镇)卫生院进行产前检查、到市级医院住院分娩，宣传住院分娩的好处，住院分娩免费的有关知识和政策。告知孕妇住院分娩补助卡使用的范围及标准。住院分娩：孕妇住院分娩时，持住院分娩补助卡(绿卡)、户口本等复印件到指定的新农合定点医疗保健机构住院分娩可以享受规定服务，获“降消”项目补助款。

　　二、医院降消行政管理(院“降消”办负责)

　　(一)成立“降消”领导小组及产科质量技术指导小组。

　　(二)制定每年“降消”年计划，并负责实施。

　　(三)每月公示农村孕立妇分娩基本服务项目、标准及限价政策。

　　(四)每月23日前将院降消月报表上交市项目管理办公室。

　　三、产科“降消”管理(由产科负责)

　　(一)科室有规范的抢救程序及记录，急危重症孕产妇有转诊、转院制度及记录、专题培训记录、科室人员参加农村孕产妇培训花名册。

　　(二)产科能力建设：确保医生学历、规范的助产士技术操作、产房设备、药品规范要求、急救药品放置合理、急救转诊流程图、生产出血抢救流程图、子痫抢救流程图、新生儿窒息复苏流程图、羊水栓塞抢救流程图、产科相关记录本及病历质量规范并达标。

　　四、农村孕产妇“三率”指标(由产科负责)

　　(一)阴道助产率控制在6%以内。

　　(二)剖宫产率以院为单位，控制在20%以内。

　　(三)剖宫产率以市为单位，控制在5%以内。

　　五、农村孕产妇住院管理制度

　　(一)产妇住院分娩由主管医师核查围产保健本，提供绿卡、户口本或身份证复印件，出院证，相关科室认真填写分娩补助四联单。收费人员核对以上材料及医疗费限价，无误方可办理结账手续。因收费人员未核对费用及医生未限价而结账的，由收费人员及医师各承担损失金额的50%。

　　(二)实行农村孕产妇限价收费标准，收费人员严格复审，凡超出限价者责令科室取消部份收费项目，达标后方可办理结账手续。若通知主管医师仍不减除费用的由医生支付本次所有医疗费用。

　　(三)孕产妇住院前及住院后出现严重并发症者(产后大出血、妊高症、羊水栓塞等)。医师在分娩补助四联单上认真填写并发症，本次医疗费可不参与限价。

　　(四)严格执行合理收住、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费制度。用药及诊疗项目按《2010版城镇职工、居民、工伤保险用药及医疗服务支付范围》及新型农村医疗保险用药范围及诊疗项目规定实施，对病情需求不得不使用而超出支付范围的费用需告知病人家属签字认可。对非病情所需、不合理费用、不合理激素、能量合剂、补品、单剂名贵中药、检查、治疗等不合理费用一经查实，全额由主管医师自行承担费用。

　　(五)病人入院时，责任护士负责登记家人及家属手机号及家庭祥细地址，以便联系家属。出院后主管医师负责电话随访。凡未登记联系电话及祥细地址扣科室日常考核分0.5分。

　　六、国家农村孕产妇限价标准

　　农村孕产妇住院分娩补助项目基金联合新农合医疗基金共同完成，采用“住院分娩单病种费用包干”方式。由产科负责限额，无论顺产、难产、剖宫产均补助1650元/例。其中：新农合补偿1250元，降消补助400元。超额部份由产科支付。

　　七、降消补助病人应提供的证件：(无户口本可提供有村委会提示的身份证)

　　市内产妇：(产妇户口本第一页、产妇页、绿卡)。

　　市外省内：(产妇户口本第一页、产妇页)。

　　省外、省内、市外嫁入产妇：(结婚证或嫁入证明、丈夫户口本第一页、丈夫页，产妇户口本第一页、产妇页)。

　　八、生活困难救助金：高危产妇救助100元/例。#p#副标题#e#

《医疗救助管理制度》

　　一、城乡医疗救助对象：城乡低保、农村五保户、城乡低保边缘重病对象、政府确定的特殊困难人员。

　　二、优抚对象：本市户口在本市行政区域内享受国家抚恤生活补助的下例人员：(1)退出现役的七至十级残疾军人(2)三属人员：烈士遗属、因公牺椹牲军人遗属、病故军人遗属(3)在乡老复员军人。(4)带病回乡退伍军人。(5)参战退役人员。

　　三、救助标准：(城乡低保、优抚对象)

　　1、普通疾病：病人自付≤1000元者，城乡低保报20%，优抚对象30%。

　　2、病人自付达1001-5000元者，城乡低保报30%，优抚对象40%。病人自付达5001元以上者，城乡低保报40%，优抚对象50%。城乡低保年内最高支付限额5000元，优抚年内最高支付限额1万元。

　　3、重大疾病救助：恶性肿瘤(白血病、内瘤、癌症)慢性肾功能衰竭尿毒症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神病(精神分裂症、情感性精神障碍)、癫痫、帕金森氏病(震颤麻痹)、心脏病(风心病、高心疾、冠心疾、肺心病)、慢性心力衰竭、脑血管意外(脑出血、脑梗塞及后遗症)、肝硬化等12种类。重大疾病：城乡低保40%，年限最高支付1万元。优抚对象50%，年限最高支付2万元。

　　四、农村五保、城市低保中的三无人员救助标准：

　　1、农村分散供养五保、城市低保对象中的三无人员，个人自付救助60%，年限最高支付1万元。2、福利机构供养五保、城市低保对象中的三无人员，光荣院供养的优抚对象，个人自付救助100%。

　　五、操作程序：1、病人持《住院通知书》到乡镇民政所填医疗助通知书、病人、户主身份证复印病人残疾证复印件。2、医疗机构提供结算材料：《一站式----住院救助申请审批表》、农合报审单或城镇居民费用结算单、救助花名册。加盖医院财务章。3、收费室上交的报审材料：救助证复印件、身份证或户口本复印件、医疗助通知书、三联单据(黑色第一联)、居民报审单、职工拨付单、农合报审单。