《城镇职工医疗保险管理制度》

 　　一、门诊管理

　　首诊医师核对人、卡、医疗证一致，针对保险性质选择相应处方。职工门诊一次刷卡≥300元的必须出示病人身份证。药房在离休、伤残、慢性病门诊处方上标明甲、乙类药、检查、治疗费用金额并分类妥善保管。特、慢性病医疗卡只支付所属病种药品范围，不得支付其他费用。癌症患者中药方剂可支付，单方中药不支付。门诊慢性病限带药量30天/次。

　　二、住院管理制度

　　(一)入院

　　医师核对人、卡、医疗证一致方可收住。入院3天内必须交卡。一览表有保险标识，床尾悬挂医保标志牌。自费项目必须有家属签字同意书。

　　(二)职工保险报销比例

　　统筹区内≤55岁 报销85%，自付15%，≥55岁报销87%自付13%。

　　统筹区内≥70岁 报销89% 自付11%，不支付部份自费项目。

　　统筹区外≤55岁 报销81% 自付19%，≥55岁报销83%自付17%。

　　门诊慢性支付：≤55岁统筹支付85%，≥55岁以上87%。

　　(四)人均限额

　　职工人均统筹支付全院限额520万元/年(月均43.3万元)。床位费15元/天，住院天数12天。起付费500元，逐次降低100元，底线100元止，≥70岁人员起付费减半。未达起付线可刷卡自费结算为一次住院。

　　(五)控制指标

　　百住院率≤6%，在院率90%，药占比率≤50%、自付率≤24%、自费率≤10%、投诉率≤10% 、大型检查占一般检查比例≤15% 、转诊转院率≤3%、特殊检查阳性率≥65%、目录药品储备达≥70%、中药≥60% 、专科用药达≥85%，人均住院费用较上年度增涨≤5%。

　　(六)特殊检查、治疗、材料、用药审批制度

　　1、单项检查费≥150元及单次治疗费≥600元为特殊项目必须审批。材料≤170元为甲类，大于170元为乙类病人自付3%，国产材料自付10%，进口人工器官、体内植入材料及其他进口材料(含港、澳、台)自付比例20%。特殊治疗病人自付10%。

　　2、院内：特殊项目费用填1份《特殊审批表》院医保办审批。

　　3、院外市内：特殊项目费用填1份《转诊表》院医保办审批。

　　4、市内：材料≥1万元必须填2份《转诊表》送市医保中心审批

　　5、市外：特殊费用填2份《转诊表》送市医保中心审批。

　　(七)职工住院

　　院内在职职工出院2天内向院医保办提供：请假条、排班表复印件、扣工资收据。延期者自行送医保中心。

　　(八)出院带药

　　不得带治疗费、针剂、检查费。常规带药3天量(中药3剂)，慢性病7天量(中药7剂)，行动不便≤15日量。

　　(九)转院、转诊制度

　　1、未满24小时出院

　　除转院、死亡出院总费用达起付费可以纳入报销外，其他情况住院未满24小时者全自费结算。

　　2、转院、转诊

　　市以外转诊、转院，医师填写申请表→科主任签字—→医务科签章→必须送市医保中心审批，病人持一份审批表到上级医院住院。转院门诊即可办理。转诊必须是在院病人，州内限5天省级限10天内补办。

　　3、转诊

　　转诊期限为3天，转诊期间只得收取床位费。科室将转诊费用输入系统，出院时一并结算。发票和审批表保存在病历中待查。

　　4、住院病人转省、州级必须审批

　　未住院病人转州级不必办转院审批手续。同级别医院转院：结账后持转院审批表到医保中心审批。下级医院持转院审批表到我院住院的参保病人，我院收取起付费差额。#p#副标题#e#

　　(十)外伤、手术病人管理制度

　　外伤以入院第一时间主诉为准，病历如实记录受伤情况。疑似责任人的外伤，通知院、市医保办复审。科室一次开腹行2种以上手术的，选择其中一项收取手术全费，另一项手术半价收费。一次行多个脂肪瘤摘除术的，收取一次手术及麻醉全费，其他手术及麻醉费按半价收费，换药收取一次全费，其他按半价收费。换药费收费标准：特大换药创面在40CM以上。大换药创面在30—40CM以内。中换药创面在15—30CM以内。小换药创面在15CM以下。包茎治疗可纳入报销。鸡眼、腋臭、腱鞘囊肿、小外伤、小清创一律门诊冶疗不得收住。

　　(十一)其他规定

　　1、保胎：保胎约15天可以纳入报销(准生证复印件)，保胎失败病人自费。

　　2、血糖测定：血糖测定、微量血糖限6次/日。专科疾病可收口腔护理费。

　　3、牙科费用不得纳入住院支付(工伤除外)。除产科及留置尿管外不能收会阴冲洗费。

　　(十二)医保病人15日内重复住院

　　1、普通疾病：间隔不达15天的患者一律不得收住院。

　　2、抢救、病情严重但未达抢救：家属持《病情证明》、医疗证、卡到医保中心解锁方后收住院。

　　(十三)治疗项目收费管理： 除雾化吸入、会阴冲洗、术前清洁灌肠外的其他治疗项目必须填卡。每天限收2项治疗，每项收费1次/天。

　　(十四)出院结账：出院三天内办理，超时者拒付费用。

　　三、大病保险管理

　　职工个人统筹支付达4万元后进入大病补充保险。大病支付比例90%，特殊大病(恶性肿瘤，白血病、慢性肾功能衰竭)支付比例92%，大病基金支付20万元/年。大病特殊检查费用一个住院期间一个项目只支付一次，第二次为病人自费，如：CT、核磁等费用达150元的检查费及癌胚抗原测定、白蛋白测定、人免疫缺陷毒抗体测定。

　　四、工伤病人管理

　　病人持《市工伤办》签章的工伤保险告知书方可纳入工伤保险支付。特殊治疗、检查单项费用≥400元、特殊材料≥170元的必须填写《红河州工伤特殊费用审批表》，送市医保中心一楼工伤办审批后方可使用。凡未经审批先使用的特殊费用由科室自行承担。

　　五、红河州规定的34个病种付费按红人发(2014)58号文件执行

　　六、限用药品执行参照《2010版医疗保险药品目录》执行

　　黄芪—肿瘤、癌症 97页。生脉、参麦80页、参附73页—危重 、抢救。人血白蛋白65页果糖二磷酸钠53页辅酶A——抢救急救、工伤 。骨肽13页—重度骨质疏松、确诊为骨折延期愈合3个月内。水溶脂溶维生素、氨基酸17页—禁食留置胃管配合肠营养治疗。冬虫夏草精—器官移植、肾衰竭、重症心脏病可少量使用。稳心颗粒80页———心律失常。塞来昔布13页———严重胃肠道溃疡、出血史。奥曲肽8肽—胰腺炎、食道静脉出血。复方阿胶浆——重度贫血。甘草酸二铵42页——抢救、肝功能衰竭和工伤。