《新型农村合作医疗保险管理制度》

 　　(农合资金筹集：个人缴费60元/人，各级财政补助320元/人，共380元)

　　一、门诊管理

　　首诊医师核实患者身份及医疗证 ,信息有误者到当地乡镇合管办更正方可减免。不得分解处方、杜绝人情药及大处方出现。狂犬、猫致伤接种国产疫苗费用纳入门诊按70%报销。

　　《农合补偿比例表》

　　二、住院管理

　　(一)农合控制指标

　　药占比率≤45%、自费率≤15%、特检占一般检查比例≤10% 、特检阳性率≥65%、住院人次较上年度增涨≤5%。

　　(二)入院

　　入院次日必须将农合医疗证交收费室管理，超时限者不得纳入新农合基金支付。主管医师核对农合证、人一致。住院人均天数10天，床位费13元/天，人均住院定额2600元。

　　(三)自费签字

　　自费项目必须有病人及家属知情同意签字书。

　　(四)转院、转诊

　　转院前必须先结账(因转院审批表内市合管办需填写距封顶线金额)，主管医师填写申请表→科主任签字→医务科科长签章→市合管办签章。州级医院不必填转院审批表，省级医院必须填转院审批表。转院费用到市合管办报销，补偿时限为2个月内。农合不支付转诊费用。

　　(五)15日内同一疾病同一医疗机构二次住院须经合管办审批同意

　　(六)产科、儿科疾病管理

　　1、严格执行孕产妇限价制度，执结婚证复印件者可报销宫外孕。

　　2、保胎(先兆流产)—交结婚证、生育证复印件一份可纳入农合报销。

　　3、持结婚证、准生证及省州级医院《胎儿畸形证明》者可报销引产费用。

　　4、住院分娩：农村孕产妇住院分娩补助项目基金联合新农合医疗基金共同完成，采用“住院分娩单病种费用包干”方式。由产科负责限额，无论顺产、难产、剖宫产均补助1650元/例。其中：新农合补偿1250元，降消补助400元。

　　(七)外科疾病管理制度

　　1、由外科主管医师核查致伤原因(以病人入院第一时间主述为准，不得更改)。除昆虫咬伤外其他外伤、旧伤复发、取内固定必须持外伤证明。

　　2、腋臭手术、包皮手术可以纳入农合支付。多指、多趾、鸡眼、小创伤、局麻下的小手术不得纳入报销。

　　3、换药收费标准：特大换药创面在40CM以上。大换药创面在30—40CM以内。中换药创面在15—30CM以内。小换药创面在15CM以下。

　　(八)外科单病种限价

　　单纯性阑尾炎手术—医疗总费用限价2200元，农合补偿1650元。

　　单侧腹股沟疝手术—医疗总费用限价1800元，农合补偿1350元。

　　双侧腹股沟疝手术—医疗总费用限价2200元，农合补偿1650元。

　　(九)省级医院单病种限价(市级限价文件待发)

　　(乳腺癌)手术加术前或术后一次化疗，省级限价2.3万元。市级限价 万元。(宫颈癌)手术加术前或术后一次化疗，限价2.4万元。市级限价 万元。

　　(农村重性精神病)住院治疗省级限价每年1万。市级限价 万元。

　　(耐多药肺结核)省级年限价标准1.3万元，含门诊2600元。市级限价 元/年。(艾滋病机会性感染)住院治疗省级限价每次8000元。市级限价 元。

　　(终未期肾病)住院或门诊腹膜透析(含检查、治疗、药品费)省级限价每年7.2万元(每次600元)。市级限价 万元。#p#副标题#e#

　　(十)耗材(特殊材料、普通材料)：≤200元手术耗材不论国产、进口都支付，≥200元只支付国产，费用病人首付60%，40%纳入农合基金按比例结算。使用进口耗材签自费项目同意书，结账时自费结算。

　　(十一)特殊检查、特殊治疗病人首付60%，40%纳入农合基金按比例结算

　　(十二)以下情况为挂床，所发生的医疗费用不予报销

　　1、无完整的病历资料。

　　2、有完整的住院资料但以门诊交费方式结账。

　　3、无固定床位，一览表、床号与病人不一至。

　　4、病人治疗期间不在病床，现场督查时病人无请假条且患者未在床。

　　5、病人入院后未交农合证及未完成网络农合入院信息录入。

　　6、急、危重、一级护理病人离院，有、无请假手续均为挂床。

　　7、请假天数超过50%，拒付费用。

　　8、入院次日交医疗本，出院结账时限3天，超时不予报销费用。

　　(十三)大病补充

　　病人持纸打发票、出院证、农合报审单、医疗费用明细单，到市合管办在大病保险处报销。获大病赔付人员名单由乡镇合管办通知病人。

　　三、哪些费用不属于合作医疗报销范围?

　　各种美容、保健、整形、健美手术、健美器具、镶牙、安装假肢、酗酒、打架斗殴、违法犯罪、自残、吸毒、戒毒、交通事故、医疗事故、自杀、有户主的动物致伤、有责任的外伤、雇佣致伤、计划外怀孕及导致的各种疾病、违反计划生育政策导致的疾病、不育症治疗、节育手术。

　　不补偿的项目：器官移植、核磁共振、心脏及血管造影、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT))、磁疗、理疗、专家远程会诊、法医鉴定费、劳动伤残鉴定费。与病情不符的针药费、治疗、检查。就诊车费、救护车费、会诊费、陪客床、体检费、出诊费、专家门诊挂号费、病历工本费、住院生活用品费、伙食费、会诊人员车费、手术保险费、麻醉保险费、代请专家费、心理咨询费、健康咨询费、各种保健按摩费、避孕药及性具模型费。

　　门诊按住院报销的相关费用;超标准的床位费;到非定点医疗机构就诊及出国治疗费用;不符合转院、转诊规定而自行转院转诊、未办理转院转诊手续产生的一切费用。住院期间病人要求享受产生的费用(如：特殊病床费及特殊护理费、特殊检查费、病人手术安全保险费)。超出《云南省新农合医疗基本用药目录》规定以外的药品费用。超过药品统一配送价格所产生的药品费用。各种滋补药品、血制品、蛋白类制剂、单独购买贵重中药饮片、可用于泡制药酒的中药材。

　　使用未经物价局、卫生、财政部门批准的费用;新开展的检查、治疗项目;擅自提高收费标准的费用;超过药品统一配送规定零售价格所产生的药品费用。国家劳动和社会保障部门规定的基本医疗保险基金不予支付的药品。未列入《云南省非营利性医疗服务价格收费标准》的服务项目。未列入《云南省新型农村合作医疗药品目录》的药品。不缴纳新型农村合作医疗经费者就诊所产生的费用。

　　四、用药规定

　　药品目录维持至最小计量单位，使用最小包装量。使用自费药品必须有病人知情同意签字书。基本用药目录中有★的药品应明确医生处方资格。超出用药目录范围外的药品不给予报销，各种滋补药品、蛋白类制剂、单独购买贵重中药饮片、可用于泡制药酒的中药材。门诊处方以3天量开出，出院带药限7天量，慢性病限15天量。人血白蛋白限癌症患者使用,奥曲肽8肽限于重症胰腺炎。

　　五、特殊治疗 (部分支付)

　　腔镜手术、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、材料的费用、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗，腹膜透析、血液透析、体外震波碎石、高压氧治疗等单项治疗每疗程价格在600元以上的治疗项目。参合住院病人因病情需要做特殊治疗，应由临床医师提出，患者或其家属同意签字后方可进行治疗，所发生的特殊治疗费病人承担60%，40%按统筹基金支付比例结算。器官移植;进行器官、组织移植(肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓)其购买器官源的费用合作基金不给予支付，在移植过程中的其它费用按新农合作医疗相关规定执行。特殊材料;参合人员安装国产的人工器官、材料，个人应先自付购置费的60%;其它部分按统筹基金支付比例结算。